Osaka – Takamichi Murakami

Osaka – Takamichi Murakami

«Los radiólogos deben defenderse a sí mismos»

Takamichi Murakami es profesor y director del servicio de radiología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Kinki, en Osaka, Japón. Además de ser hepatólogo, aboga por un mayor reconocimiento de la radiología en Japón.

En esta entrevista se basa información obtenida de casos clínicos propios del hospital descrito, de su experiencia y opinión personal.

radiology.bayer.com (rbc): ¿Cómo ha cambiado con los años el radiodiagnóstico del carcinoma hepatocelular (CHC) en Japón?
Takamichi Murakami: El radiodiagnóstico mediante TC o RM dinámicas con una inyección intravenosa de medio de contraste es fundamental para la detección, la caracterización y la estadificación del CHC. En general, el uso de la RM ha aumentado, especialmente, para la detección de CHC en fases iniciales. El radiodiagnóstico mediante TC o RM dinámicas también ha adquirido importancia en la monitorización del tratamiento con quimioembolización transarterial (QET) o la ablación por radiofrecuencia (ARF)..

Sin embargo, estos tratamientos pueden no ser adecuados para los CHC avanzados, especialmente en los CHC múltiples y difusos. En este caso, disponemos de otra opción, la combinación de quimioterapia (infusión arterial local continua de 5-fluorouracilo) con inyecciones intramusculares de interferón alfa y un fármaco diana molecular. Es muy eficaz, pero situar el catéter en el interior del tumor es complicado. La angiotomografía 3D y la angiografía por sustracción digital (ASD) ayudan a posicionar el catéter en la arteria correcta.

En segundo lugar, el medio de contraste específico para hepatocitos Gd-EOB-DTPA ha cambiado el diagnóstico por la imagen del CHC. Ya forma parte de las guías japonesas. La guía para los CHC avanzados hipervasculares es bien conocida, pero las guías de vigilancia de las lesiones hipovasculares aún no son suficientemente satisfactorias. Necesitamos describir la transición de una lesión inicial hipovascular a un «pequeño CHC» hipervascular, ya que necesitamos tratar el CHC en un estadio inicial.

 

La prevención de la hepatitis es una medida clave frente al CHC.

 

rbc: ¿Qué aspectos considera necesarios para reducir aún más la mortalidad por CHC en el futuro?
Murakami: Un paso clave es la prevención de la hepatitis viral, algo que en Japón hemos conseguido de forma satisfactoria desde hace un tiempo. Aún recuerdo a los médicos usando la misma jeringa para vacunar a todos los niños en mi infancia, lo que aumentaba el riesgo de infección por hepatitis. Desde entonces, esto ha cambiado y el análisis de las muestras de sangre previo a una transfusión sanguínea para reducir el riesgo de infección son frecuentes en la actualidad. Los nuevos casos de infecciones por hepatitis B o C han disminuido drásticamente. Como resultado, los casos de CHC en Japón han disminuido enormemente.
También tenemos un programa de vacunación obligatoria frente a la hepatitis B. Además, Japón actúa frente a la hepatitis con tratamiento antiviral desde fases iniciales y con los fármacos más novedosos disponibles.

rbc: ¿Recomendaría un programa similar en otros países asiáticos?
Murakami: Sí, y sin duda recomendaría empezar lo antes posible. El gobierno japonés se centra mucho en la educación inicial. A los niños se les enseña cómo prevenir la hepatitis. Los recién nacidos se vacunan si se sabe que la madre está infectada por hepatitis. Los nuevos tratamientos antivirales también son muy eficaces.
En Japón, la hepatitis alcohólica no es un problema, pero debemos estar pendientes de nuestra alimentación. La comida japonesa tiende a aumentar de peso.

rbc: Con su amplia perspectiva sobre radiología, ¿cuáles serían las tendencias actuales en el radiodiagnóstico hepático?
Murakami: La ecografía es un método útil para el cribado de CHC. La TC dinámica y la RM con Gd-EOB-DTPA  son adecuadas para detectar lesiones hipervasculares. La RM-EOB también permite detectar el CHC hipovascular. Además, la TC de perfusión y la RM-EOB permiten obtener información excelente sobre la función hepática.

 

Las guías no tratan solo sobre medicina.

 

rbc: Volviendo a las guías: ¿Qué indican sobre el trasplante?
Murakami: En Japón, realizamos muy pocos trasplantes hepáticos de donantes en muerte cerebral. Legalmente, en Japón se considera que una persona está muerta cuando su corazón deja de latir. Sin embargo, esto no se aplica a las donaciones de órganos, ya que no sería efectivo extraer los órganos después de la muerte cardíaca. Por tanto, en nuestras guías clínicas de donación de órganos se recomienda extraer los órganos después de producirse la muerte cerebral. Aquí es donde surgen las dificultades, ya que el paciente debe otorgar su consentimiento en vida. No se puede hacer si el paciente no ha otorgado su consentimiento. Incluso si el paciente ha otorgado su consentimiento, la familia tiene derecho a negarse a donar los órganos. Son cuestiones muy importantes en Japón. Con frecuencia, todo el proceso conlleva mucho tiempo.

rbc: Las guías existen, pero, ¿son difíciles de seguir?
Murakami: En Japón, cirujanos, hepatólogos, anatomopatólogos y radiólogos se organizan con frecuencia en grupos sobre cáncer hepático o sociedades hepatológicas. En general, las guías se siguen con facilidad, ya que muchos médicos forman parte de los grupos sobre cáncer hepático en Japón. Cuando un médico se enfrenta a algún problema, el paciente se deriva a un hospital especializado. Utilizamos un enfoque multidisciplinar y todo el mundo sabe lo que debe hacer.

rbc: ¿Existe alguna posibilidad de que la comunidad mundial cree alguna guía clínica a nivel internacional?
Murakami: Quizás en un mundo ideal... Sin embargo, las guías clínicas no se centran únicamente en conseguir la excelencia en medicina: también dependen de los costes. Las guías clínicas japonesas implican grandes costes, ya que recomiendan el uso de TC o RM dinámica, incluso el uso de RM-EOB. En Japón, realizamos una ecografía para monitorizar a los pacientes con CHC cada tres meses, y utilizamos TC o RM en pacientes de alto riesgo cada seis meses. Algunos países en desarrollo no pueden permitirse exploraciones caras como la RM-EOB.
También me temo que los avances médicos y técnicos entre los países asiáticos difieren demasiado. Las posibilidades de poder elaborar guías clínicas generales son probablemente más altas en Europa. No obstante, muchos países en desarrollo han acudido al Congreso de Radiología de Asia y Oceanía (AOCR) en Kobe este año. Quizás en el futuro seremos capaces de elaborar al menos unas directrices a nivel asiático.

 

La atención sanitaria se distribuye de forma equitativa

 

rbc: Sabiendo que en Japón hay buenas guías clínicas y una medicina excelente: ¿Dónde acuden las personas que padecen CHC en un estadio inicial?
Murakami: En Japón, cada provincia tiene al menos un hospital universitario nacional. Cada gran ciudad tiene su propio centro. Muchos hospitales de tamaño mediano también pueden tratar los CHC. Esto significa que los pacientes japoneses no deben viajar muy lejos para acceder a un tratamiento especializado. Los pacientes reciben tratamientos excelentes para los CHC incluso en áreas locales, por ejemplo en la zona de Kinki, donde trabajo.

Solo tienen que recorrer distancias más largas para acceder a tratamientos muy especializados. Un ejemplo sería la radioterapia protónica o con partículas pesadas, que solo están disponibles en institutos especializados. En general, los hospitales están bien equipados para el tratamiento del CHC.

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Aumentando la visibilidad de los radiólogos

 

rbc: Con frecuencia, los radiólogos se quejan de que no son visibles. En general, ¿cómo perciben los médicos clínicos a los radiólogos?
Murakami: Habitualmente, los pacientes no saben nada de los radiólogos. Algunos pacientes siguen sin decir «servicio de radiología», sino servicio de roentgenología. Suelen pensar que lo único que hacen los radiólogos es escribir un informe de resultados. Creo que los radiólogos deberían defenderse a sí mismos de forma más evidente. Nadie conoce realmente la radiología intervencionista, que implica un tratamiento dirigido mínimamente invasivo. Los radiólogos realizan muchos procedimientos de radiología intervencionista, como la quimioembolización transarterial, pero los pacientes no lo saben, y aunque se encuentren con un radiólogo, probablemente pensarán que se trata de un hepatólogo.
Hace muy poco que los médicos clínicos y los cirujanos han cambiado su actitud frente a los radiólogos. La RM y la TC se han vuelto más complicadas y,generalmente solo un radiólogo puede interpretar las imágenes. Además, actualmente hay un reembolso adicional si es un radiólogo colegiado el que escribe los informes. En mi hospital, tenemos 20 radiólogos, 17 de ellos colegiados. En nuestro hospital, cada año recibimos casi dos millones de dólares estadounidenses de reembolso adicional. Debido al reembolso adicional, actualmente cada hospital quiere tener su propio radiólogo.

Sin embargo, hay pocos radiólogos. Muchos hospitales de tamaño medio no disponen de un radiólogo, pero sí tienen un aparato de TC o RM. Por lo que, en muchos centros, los médicos inyectan el medio de contraste e interpretan las imágenes.
No obstante, si las imágenes son difíciles de interpretar, se solicita a radiólogos de otros centros que hagan la lectura, normalmente como trabajo de media jornada por la tarde. Existe una gran demanda de radiólogos.

rbc: ¿Cómo ve el futuro de la radiología en Japón?
Murakami: No tengo una respuesta fácil. Creo que el radiodiagnóstico es importante y quizás se convierta incluso en más importante.
Masatoshi Kudo, el director del servicio de hepatología de nuestro hospital, dice que es imposible diagnosticar y tratar el CHC sin pruebas de radiodiagnóstico. Sin embargo, también pienso que, en ocasiones, los radiólogos están tan enfrascados en sus rutinas de lectura que podrían perder oportunidades de su especialidad. Por ejemplo, los hepatólogos y otros especialistas de la zona de Tokio llevan a cabo los procedimientos de radiología intervencionista, que ellos denominan cirugía endovascular.

En cambio, los radiólogos están ocupados interpretando imágenes de TC y RM y no realizan demasiados procedimientos de radiología intervencionista, aunque podrían hacerlo. Estamos en una batalla por el poder. Creo que se trata de una situación habitual, no solo en Japón.

rbc: ¿Qué ayudaría a aumentar el número de radiólogos en Japón?
Murakami:  La reputación sería un aspecto. Creo que la formación radiológica en Japón es excelente pero los servicios de radiología se consideran servicios secundarios, mientras que en otros países se consideran servicios principales.

En Japón, después de graduarse en la facultad de medicina, los estudiantes tienen que hacer turnos en varios servicios durante dos años (medicina interna, cirugía, anestesiología, obstetricia y ginecología, etc.). Sin embargo, la radiología no se incluye, ya que el 30 % de los hospitales en los que se realizan los turnos no disponen de un radiólogo. Esta situación tiene que cambiar.

Los médicos jóvenes tienen que implicarse en las estructuras de política profesional. Por ejemplo, podrían hacerse miembros de un colegio de radiología o empezar a promocionar la importancia de los radiólogos. En definitiva, «los radiólogos deben defenderse a sí mismos» si quieren cambiar la situación actual.

Última actualización: Miércoles, abril 07, 2021